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Sífilis

sífilis

Etiologia
A sífilis é uma doença infecciosa e sexualmente transmissível, eventualmente transmitida durante a gestação ou por transfusão sanguínea.
Agente: Treponema pallidum
Este treponema é capaz de penetrar na pele e mucosas íntegras.

Dados epidemiológicos
Doença universal que atinge todas as raças.
Maior incidência nos homens. (10-20:1)É mais frequente entre 15 a 55 anos.
A transmissão é primariamente sexual, podendo ser transmitida para o feto via placentária ou por inoculação direta na hora do parto.
Fatores de risco: baixo nível social, homossexuais, grande número de parceiros e infecção pelo HIV.
Os pacientes não tratados evoluirão da seguinte forma:
15,8% com sífilis cutânea tardia ou outras formas.
10,4% com sífilis cardiovascular.
6,6% com neurossífilis.
10,8 vão a óbito.
56,4% evoluem sem lesões ou curam.

Manifestações clínicas
Classificamos a sífilis em congênita (transmissão via placentária) ou adquirida.
A forma adquirida é dividida em recente (menos de 1 ano de doença) e tardia (mais de 1 anos de doença).
As manifestações clínicas da sífilis adquirida são subdivididas em sífilis primária, secundária e terciária.
Sífilis primária: surge no local de inoculação do treponema, a lesão inicial da doença, também conhecida como ”cancro duro”. Caracteriza-se por uma pequena úlcera, rasa, não purulenta e indolor, localizada em genitália, cavidade oral, útero ou ânus. Surge após 3 a 4 semanas do contato sexual e sua regressão ocorre em até 4 semanas. Os cancros localizados fora do alcance dos olhos podem passar desapercebidos.
Sífilis secundária: inicia 6 a 8 semanas após o surgimento do cancro. Nesta fase as lesões são polimorfas e representam reações dos tecidos ao bacilo que foi disseminado por via linfática e hematogênica, podemos encontrar manchas, pápulas ou placas eritematosas, generalizadas, simétricas e não pruriginosas. Em alguns casos encontramos sintomas gerais, lesões palmoplantares, o colarete descamativo de Biet, micropoliadenopatia generalizada, alopecia em clareira (não cicatricial), madarose, condiloma plano e sífilis anular (sífilis elegante). Nesta fase podem ocorrer hepatites, esplenomegalia, síndrome nefrótica, artralgias, irites, osteíte com periostite e, em 5% dos casos, encontramos anormalidades de células e proteínas do LCR.
A sífilis ”maligna”, que ocorre na fase recente da doença em pacientes com HIV, é caracterizada por lesões destrutivas e ulceronecróticas.
Sífilis terciária (tardia): acomete pele e mucosas, as lesões são destrutivas e deixam cicatriz, caracterizam-se por tubérculos, nódulos e/ou gomas. Localizam-se em face, palato, cavidade nasal e língua. Lesão gomosa no pênis é chamada de “pseudocancro redoux”, e quando localizada sobre cicatriz de cancro duro é chamada de”cancro de redoux”. Nesta fase outros sistemas são acometidos, como o cardiovascular, neurológico, ósseo-articular, urinário, etc.
Sífilis cardiovascular: pode acometer a porção superior do septo interventricular, a parede livre do ventrículo esquerdo e grandes vasos, principalmente a porção ascendente da aorta.
Neurossífilis: o sistema neurológico pode ser acometido em todas as fase da doença. O acometimento do sistema nervoso pode ser assintomático, apresentar sintomas meníngeos (acometimento recente) ou sintomas de acometimento parenquimatoso (tardio).
Neurossífilis meningovascular: cefaléia, vômitos, rigidez de nuca, convulsões, paralisia de nervos cranianos e alterações do comportamento.
Neurossífilis parenquimatosa: paralisia geral progressiva, tabes dorsalis e atrofia óptica. Na tabes dorsalis, o paciente pode apresentar artropatia de Charcot, paralisia do 3º par, provocando a “fácies tabética” e movimentos involuntários “de pianista”.

Diagnóstico
Clínico, histopatológico, microscopia de campo escuro, pesquisa direta com coloração (prata-Fontana/Tribondeau, Giemsa, métodos de Burri ou Levaditti), imunofluorescência direta com anticorpos antitreponêmicos, testes sorológicos não específicos (RPR e VDRL) e testes específicos (FTA-abs, TPHA, IgM-TPHA, TPI, RPCF e FTA-200).
Após 10 a 15 dias de inicio do cancro começam a positivar-se as provas sorológicas nas seguinte ordem: FTA-abs, TPHA, VDRL e TPI.
Fenômeno pró-zona: ocorre falso-negativo por excesso de anticorpos em relação aos antígenos na amostra.
Histopatológico (muda de acordo com o tipo de lesão):
Sífilis primária: presença de hiperplasia pseudoepiteliomatosa e inflamação na epiderme. Na derme ocorre um denso infiltrado contendo linfócitos, histiócitos, neutrófilos e plasmócitos conspícuos. Os vasos sanguíneos têm paredes espessadas e células endoteliais tumefeitas, a ulceração geralmente é evidente.
Sífilis secundária (muda de acordo com o tipo de lesão):
Mancha: apresenta um infiltrado perivascular esparso composto por linfócitos, histiócitos o pouco plasmócitos.
Pápula: ocorrem acantose, hiperplasia psoriasiforme, espongiose variável e paraqueratose. O infiltrado e perivascular e perianexial misto, superficial e profundo com plasmócitos em faixa. Os vasos estão espessados com as células endoteliais tumefeitas e podemos encontrar alteração de interface. Lesões pustulosas podem apresentar neutrófilos dérmicos ou epidérmicos.
Nódulos: apresentam componente granulomatoso, pode mimetizar sarcoidose.
Sífilis terciária (goma): ocorre necrose central, circundada por um infiltrado misto com plasmócitos, linfócitos e histiócitos, endarterite e fibrose.
Coloração: Warthin-Starry

Diagnóstico diferencial
Herpes genital, cancro mole, pitiríase rósea, erupção por fármacos, hanseníase, sarampo, linfoma, condiloma aulminado.

Tratamento
Sífilis recente: penicilina benzatina 2.400.000 UI, intramuscular, dose única.
Sífilis tardia: penicilina benzatina 7.200.000 UI, intramuscular, administrada em 3 doses de 2.400.000 UI, IM, a cada 7 dias.
Alergia à penicilina: doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 15 dias ou tetraciclina 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias ou eritromicina 500 mg, VO, 6/6 horas, por 15 dias ou ceftriaxona, 250 mg, IM/dia, por 10 dias.
Na sífilis tardia, lactente, cutânea e cardiovascular: doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 4 semanas; tetraciclina 500 mg, VO, 6/6 horas, por 4 semanas; eritromicina 500 mg, VO, 6/6 horas, por 4 semanas.
Na neurossífilis assintomática e nas formas oligossintomáticas: penicilina procaína, 600.000 UI/dia, IM, durante 20 dias.
Na neurossífilis parenquimatosa ou nas formas mais graves: penicilina cristalina, 24.000.000 UI/dia, IV, durante 20 dias, ou doxiciclina 400 mg/dia, VO; cloranfenicol 4g/dia, IV, 20 dias, ou ceftriaxona, 2g/dia, IV ou IM, 20 dias.

Reação de Jarish-Herxheimer: ocorre 8 a 24h após a administração da droga. O paciente apresenta cefaléia, calafrios, mialgia, artralgia e as lesões cutâneas ficam mais evidentes. A reação ocorre devido uma hipersensibilidade provocada pelo contato antígeno-anticorpo, onde o antígeno é representado pela fragmentação dos treponemas.
Controle de cura: exames sorológicos no 3º, 6º e 12º mês após o tratamento. As provas sorológica devem estar reduzidas em 4 vezes e o paciente não pode apresentar manifestações clínicas após 6 meses do tratamento. Caso contrário, a punção de LCR deverá ser realizada para guiar um novo tratamento.

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