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Melanoma

melanoma

Etiologia
É um tumor maligno que se origina nos melanócitos.
Fatores de risco: mutação do gene CDKN2A e CDK4 (melanoma familiar), exposição à radiação ultravioleta, síndrome do nevo displásico, xeroderma pigmentoso, nevos congênitos gigantes, imunossupressão.

Dados epidemiológicos
Corresponde 3 a 4 % dos cânceres da pele, porém, é o maior causador de mortes.
É o tumor mais frequente em adultos jovens, sendo mais comum nos caucasianos.

Manifestações clínicas
Melanoma extensivo superficial: é o mais comum (70%), assimétrico, com bordas ligeiramente elevadas e denteadas e irregulares. Sua coloração é variável, podemos encontrar marrom, preto, vermelho, azul, cinza e branco. A lesão evolui lentamente de forma radial. É mais comum em tronco. Melanoma nodular: representa 15% dos casos, sendo mais comum em indivíduos de pele clara. Seu crescimento é vertical e rápido. Ocorre em tronco, pernas, cabeça e pescoço. É o mais grave. Melanoma lentigioso acral: corresponde a 2 a 8% dos casos, sendo mais comum nos negros, hispânicos e asiáticos. Mais comum dos 55 aos 65 anos, acomete as regiões palmoplantares e as falanges distais, podendo ser periungueais e subungueais. Sua evolução é lenta, iniciando com crescimento horizontal.Lentigo maligno melanoma: representa 5% dos dos casos em pessoas de pele clara. Surge de uma lesão precursora, o lenigo maligno, sua evolução lenta tornando seu aparecimento tardio. É uma mancha de coloração variável, bordas irregulares e pode tornar-se papuloso ou nodular.

Diagnóstico
Suspeita clínica, dermatoscopia, microscopia confocal, histopatológico, imuno-histoquímica.
Dermatoscopia: utilizar protocolos (Stolz, Argenziano, Menzies ou análise de padrões).
Histopatológico
Melanoma extensivo superficial: ocorre proliferação lentiginosa e em ninhos de melanócitos atípicos ao longo da junção dermoepidérmica. A invasão pode ser em ninhos ou em fascículos epitelioides. Os núcleos apresentam pleomorfismo variável, proeminência nucleolar e atividade mitótica.
Melanoma nodular: melanoma invasivo do tipo fusiforme ou epitelioide.
Melanoma lentiginoso acral: proliferação lentiginosa de melanócitos atípicos, dendríticos, ao longo das junção dermoepidérmica. O componente dérmico é do tipo fusiforme, mas pode ser epitelioide ou desmoplásico.
Lentigo maligno (melanoma): proliferação lentiginosa e localmente em ninhos de melanócitos atípicos ao longo da junção dermoepidérmica, com extensão para o epitélio folicular. Quando a lesão invade a derme chamamos de Lentigo maligno melanoma.
Outros tipos histológicos: desmoplásico, nevóide, mixoide, rabdoide, de células claras, de células em anel de sinete, de células em balão, spitzoide, sintetizadores de pigmento, metaplásico e melanoma de nevo azul.
O laudo deve conter os marcadores de prognósticos: fase de crescimento, Breslow, Clark, estado das margens, presenças ou ausências de ulceração, regressão, microssateliose, índice de mitoses, infiltração tumoral por linfócitos, presença ou ausência de invasão linfovascular e infiltração perineural.
Imuno-histoquímica: positividade para S100 e HMB45

Diagnóstico diferencial
Nevo atípico, angiqueratoama, cbc pigmentado, queratose seborréica, granuloma piogênico, hematoma subungueal, lentigos, dermatofibroma.

Tratamento
É de acordo com o estadiamento TNM (Tumor/liNfonodos acometidos/Metástases)

T1: ≤ 1,0 mm
T2: 1,01 a 2,0 mm
T3: 2,01 a 4,0 mm
T4: > 4mm
sem ulceração;
tumores com ulceração ou mitoses > 1mm.
N1: 1 linfonodo positivo (a: micro; b: macrometástases)
N2: 2 a 3 linfonodos positivos (a: micro; b: macro; c: metástases em trânsito/satélite e sem metástases linfonodais)
N3: 4 ou mais linfonodos positivos ou coalescentes, ou metástases em trânsito/satélite com metástase linfonodais.
M1: metástase à distância.
pele, subcutâneo ou linfonodo distante;
pulmão;
outros órgãos acometidos com elevação da desidrogenase láctica (DHL).

Macrometástase: envolvimento linfonodal detectado clinicamente ou quando existe extravasamento linfonodal grosseiro.
Metástases em trânsito: quando ocorrem 2cm além da lesão primária.
Sateliose: quando ocorre em até 2cm de distância.

A ampliação das margens cirúrgicas após diagnóstico anatomopatológico dependendo da espessura do tumor (Breslow) :
– In situ: 0,5 cm.
– ≤ 1 mm: 1 cm.
– De 1,01 a 2 mm: 1 a 2 cm.
– De 2,01 a 4 mm: 2 cm
– 4 mm: 2 cm.
Se tumores maiores que 1mm ou menores que 1mm com ulceração ou índice mitótico diferente de zero, devemos fazer pesquisa de linfonodo sentinela.
Pesquisar metástases.
Terapia adjuvante com inteferon-alfa-2b nos estádios IIb e III.
Dacarbazina e interleucina-2, podem ser utilizadas nos casos de metástases.
Associação de dacarbazina e cisplatina com interleucina-2 e interferon-alfa.

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