Sarcoidose (doença de Besnier-Boeck-Schaumann)
Etiologia:
Doença granulomatosa multissistêmica caracterizada por hiperatividade do sistema imune mediado por células. Os pacientes com suscetibilidade genética desenvolvem a doença quando expostos a um antígeno desencadeante.
HLA-DRB1*01 e DRB1*04 protegem contra sarcoidose em algumas populações, enquanto os HLA-DRB1*03, DRB1*11, DRB1*12, DRB1*14 e DRB1*15 parecem conferir risco. HLA-B8/DR3 pode estar associado ao desenvolvimento da síndrome de Löfgren.
Embora classicamente considerada uma resposta predominante Th1, a cascata inflamatória provavelmente abranja várias vias, incluindo o sistema imunológico inato, através da ativação de receptores padrão, e potencialmente a via Th17.
Classicamente, ocorre uma ativação de células T (CD4+) e formação de granulomas em diferentes tecidos (pulmões, sistema linfático, pele, olhos, etc).
O aumento de citocinas Th1, incluindo IL-2, IL-12, IL-18 e INF-y, bem como a liberação de TNF-alfa por macrófagos e algumas células CD8+, leva a atividade Th1 persistente e elevação persistente de INF-y.
Possíveis desencadeantes: etiologia autoimune, exposições a poeiras e partículas inorgânicas (zircônio, talco), infecções (tuberculose, P. acnes, virais), ocupação (bombeiros e marinheiros de porta-aviões), depósitos amiloides, medicamentos (INF, inibidores de TNF, ipilimumabe, nivolumabe, vemurafenibe), linfomas.
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Dados Epidemiológicos:
As lesões costumam aparecer entre os 25 e 35 ou 45 e 65 anos de idade.
Ocorre em todas as raças, sendo mais comum em negros.
As mulheres são mais acometidas que os homens.
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Manifestações Clinicas:
A sarcoidose é uma doença crônica e silenciosa.
Acomete inicialmente o pulmão e vasos linfáticos torácicos.
A suspeita inicial costuma ser em um RX de tórax.
As lesões cutâneas estão presentes em 20 a 35% dos casos, ocorrem pápulas e placas de coloração que varia do eritematoso ao acastanhado, muitas vezes anulares e de quantidade variável.
Localizam-se em face, extremidades, cicatrizes prévias e tatuagens, principalmente, nos pigmentos vermelho e amarelo.
O eritema nodoso costuma se manifestar na fase aguda da doença.
O lúpus pérnio é a manifestação cutânea mais característica da sarcoidose, a lesão é infiltrada, eritematosa ou acastanhada, e de superfície brilhante. Nariz, malares, lábios e orelhas são os locais mais acometidos.
Podem ocorrer alterações ungueais (onicólise e hiperqueratose subungueal), alopecia (cicatricial e não-cicatricial), lesões ictiosiformes, eritrodermia e nódulos subcutâneos de Darier-Roussy.
Pulmão: é acometido em 90% dos casos, ocorre linfadenopatia hilar (achado mais comum), infiltrados pulmonares, fibrose e “formação de colmeia”.
Sistema nervoso: pode ocorrer convulsões, Guillain-Barré, acidentes vasculares cerebrais, surdez, uveíte, vasculite retiniana, lesões conjuntivais, etc.
Outros achados: arritmia cardíaca, infarto, esplenomegalia, hepatite, lesões ósseas, acometimento renal, hipercalcemia, etc.
Doenças avançadas podem ser fatais.
Síndrome de Löfgren: eritema nodoso, linfadenopatia hilar, poliartrite e febre.
Síndrome de Heerfordt: paralisia facial, uveíte ou iridociclite, febre e aumento da glândula parótida.
Síndrome de Mikulicz: são os mesmos achados da sd. de Heerfordt e o acometimento das glândulas salivares.
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Diagnóstico:
Clínico, histopatológico, radiografia de tórax.
Histopatológico: na derme, encontramos granulomas não caseosos com pouco infiltrado linfocitário circundante, chamados de “granulomas nus”, que estão presentes na derme e podem se estender até a hipoderme. Em alguns casos, encontramos necrose fibrinoide central. As lesões antigas podem deixar cicatriz com hialinização. Epiderme sem alterações.
Corpos de inclusão em granulomas não específicos para sarcoidose: corpo asteroide (estrelado e eosinofílico) e corpo de Schaumann (circular, laminado, calcificado).
Prova de Kveim (Kveim-Siltzbach): não é utilizada na prática dermatológica. É realizada com macerados de gânglios ou baço sarcoídicos, consiste na injeção intradérmica do antígeno tissular. A leitura é feita após quatro a seis semanas.
No local da injeção, surge um nódulo que pode ulcerar. Esse nódulo deverá ser submetido a biópsia, se a reação for positiva, mostrará um substrato histopatológico granulomatoso sarcoídico. Essa prova é positiva em 70 a 80% dos pacientes com sarcoidose.
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Diagnósticos diferenciais:
Esporotricose, hanseníase, granuloma facial, lúpus túmido, infiltração linfocítica de Jessner, leishmaniose, granuloma anular, doença de Crohn cutânea, rosácea.
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Tratamento:
Corticoesteroides tópicos ou intralesionais. (2)
Inibidores de calcineurina tópicos. (3)
Tetraciclinas oral (minociclina, doxiciclina) (2)
Hidroxicloroquina ou cloroquina. (2)
Metotrexato (7,5 a 15 mg/semana). (2)
Corticosteroides sistêmicos. (2)
Talidomida. (2)
Inibidores TNF-alfa (adalimumab, infliximab). (2)
Inibidores da fosfodiesterase (pentoxifilina, apremilast). (2)
Leflunomide. (2)
Cloroquina intralesional. (3)
Alopurinol. (3)
Isotretinoína. (3)
Fototerapia (PUVA). (3)
Micofenolato de mofetil. (3)
Laser de CO2 ou Pulsed dye laser. (3)
Terapia fotodinâmica. (3)
Excisão cirúrgica. (3)
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