Melasma (cloasma)
Etiologia:
Desconhecida.
Fatores associados: radiação UV; fenótipo cutâneo (favorece pessoas com a pele mais escura); estrogênio (gravidez, e contraceptivos orais); medicamentos (fenitoína e drogas fototóxicas); doenças autoimunes da tireoide; estresse (estimula o MSH).
As expressões elevadas de KIT (na epiderme) e do fator de células-tronco (na derme lesional) podem desempenhar um papel na fisiopatologia do melasma.
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Dados Epidemiológicos:
Dermatose comum em regiões tropicais e equatoriana.
90% dos casos são mulheres.
Frequente nas mulheres em idade fértil e gestantes.
É mais prevalente em hispânicos, asiáticos ou afrodescendentes.
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Manifestações Clinicas:
O melasma é caracterizado por manchas acastanhadas com bordas irregulares que acometem, principalmente, o rosto.
As manchas costumam ser simétricas e distribuídas de acordo com os padrões clássicos.
Padrão centro-facial: mais comum, envolve a testa, as bochechas, o nariz, a região supralabial (poupando o filtro) e o queixo.
Padrão malar: acomete as bochechas e o nariz.
Padrão mandibular: as lesões ocorrem ao longo da linha da gengiva.
Locais incomuns: face extensora dos antebraços e porção superior central do tórax.
As lesões surgem ou pioram com a exposição solar ou durante a gravidez.
Em pacientes levemente pigmentadas, as manchas frequentemente diminuem ou desaparecem após o parto, mas tendem a persistir em mulheres com a pele mais escura.
O melasma pode ser classificado de acordo com a localização primária do pigmento: epidérmico, dérmico, misto e indeterminado. Esta classificação ajudaria a prever o prognóstico dos pacientes através do exame com a lâmpada de Wood, porém, mais estudos são necessários para comprovar esta teoria.
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Diagnóstico:
Clínico, lâmpada de Wood, histopatológico.
Histopatológico: ocorre uma deposição crescente de melanina em todas as camadas da epiderme. Os melanócitos epidérmicos são normais ou numerosos, embora os dendritos costumam ser proeminentes. De modo ultraestrutural, estes melanócitos contêm um número elevado de melanossomas.
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Diagnósticos diferenciais:
Melanose solar, ocronose exógena, hipercromia pós-inflamatória, melanodermia tóxica, hipercromia por doenças endócrinas.
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Tratamento:
O tratamento do melasma consiste em fotoproteção, evitar desencadeantes e no uso de substâncias tópicas.
Os peelings químicos superficiais associados aos agentes despigmentantes tópicos são as melhores opções de tratamento.
Camuflagem cosmética: pode ser utilizada para mascarar as manchas durante o tratamento.
Fotoproteção: utilização de filtro solar com amplo espectro para UVA e UVB, mínimo fator 30, associado a protetores físicos com dióxido de titânio e óxido de zinco, reaplicado várias vezes ao dia.
Hidroquinona: é um composto fenólico que diminui a conversão de DOPA em melanina pela inibição da tirosinase, inibe a síntese de RNA e DNA, degrada melanossomas e destrói os melanócitos. As concentrações usuais variam de 2 a 5%. Os efeitos colaterais estão associados a dose e ao período de uso: ocronose exógena, leucodermia em confete, descoloração das unhas, dermatite de contato irritativa e alérgica, manchas e formação de mílium.
Tretinoína: inibe a transcrição da tirosinase e reduz o espessamento da camada granulosa, mas não altera o número de melanócitos. As concentrações usuais variam de 0,025 a 1%. Os efeitos colaterais são eritema, descamação e queimação. Como monoterapia, é utilizada por períodos superiores a 24 meses.
Ácido kójico: é uma molécula produzida pelo fungo
Aspergilline oryzae e Penicillium sp., que inibe a tirosinase.
As concentrações usuais variam de 1 a 2%. Irritação cutânea é o efeito colateral mais comum.
Ácido azelaico: derivado do fungo Pityrosporum ovale, têm ação seleta sobre os melanócitos hiperfuncionantes, atuando como inibidor competitivo da tirosinase. As concentrações usuais variam de 10 a 35%, sendo a mais utilizada de 20%.
Aplicação deve ser feita 2 vezes ao dia, por mais de 8 meses.
Os efeitos colaterais são eritema, descamação e queimação.
Arbutin: é um derivado da hidroquinona extraído da Uva ursi, atua por inibição da tirosinase. Utilizado até 3%.
Vitamina C (ácido ascórbico): diminui o pigmento por interagir com o cobre no local de ação da tirosinase. Esta molécula não tem qualquer tipo de ação isolada no melasma.
Corticoides: corticoides de baixa potência têm pouco efeito sobre o melasma, os de alta potência, como o propionato de clobetasol 0.05%, têm excelentes resultados. Agem inibindo a síntese de melanina. Os efeitos colaterais são atrofia, acne e telangiectasias, que contra-indicam o seu uso por períodos prolongados.
Fórmula de Kligman: hidroquinona 5%, tretinoína 0,1% e dexametasona 0,1%.
Fórmula de Kligman modificada: uma excelente alternativa para o melasma. Atualmente, são utilizadas combinações com tretinoína 0,05%, hidroquinona 4% e acetonido de fluocinolona 0,01% que apresentam bons resultados.
Terapia oral: Pycnogenol é um extrato derivado do pinheiro Pinus pinaster, contêm compostos fenólicos com atividades antioxidante e anti-inflamatória. É utilizado na dose de 25mg, administrada 3 vezes ao dia, por 30 dias. A utilização de procianidina 24mg, betacaroteno 6mg, ácido ascórbico 60mg e 15UI de acetato de D-alfatocoferol por dia, durante 2 meses.
Peeling de ácido retinoico (o mais utilizado no Brasil): em concentrações progressivas de 1 a 5%, feitos com intervalos de 3 a 15 dias.
Peeling com ácido glicólico 70%: resultados comprovados cientificamente.
Peeling de ácido salicílico (20-30%) em intervalos de 4-6 semanas.
Laser e luz intensa pulsada: não devem ser a primeira linha terapêutica, pois podem provocar discromias.
Fototermólise seletiva: laser Q-swit-ched rubi (694nm), Q-switched alexandrite (755nm), Q-switched Nd:Yag (1.064nm); e aparelhos de luz intensa pulsada (515nm a 1.200nm) com filtros de 540 a 600nm.
Fototermólise fracionada: laser de erbium fracionado (1.550nm) e CO2 fracionado (10.600nm).
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