Dermatose bolhosa IgA linear
Etiologia:
Erupção vesiculobolhosa subepidérmica e imunomediada que ocorre em adultos e crianças. Consiste na deposição linear de IgA ao longo da zona da membrana basal cutânea.
Em adultos, os achados clínicos associados ao padrão imunopatológico podem assemelhar-se aos da dermatite herpetiforme ou penfigoide bolhoso.
Em crianças, as características cutâneas podem ser clinicamente únicas. A forma infantil é mais frequentemente denominada “doença bolhosa crônica da infância”. É uma doença vesiculobolhosa subepidérmica que foi inicialmente descrita com base nos seus achados clínicos, eritema anular e bolhas (frequentemente referidas como “coroa de jóias”), que se desenvolvem predominantemente em áreas flexurais, particularmente na parte inferior do tronco, coxa e virilha.
Com base no local de deposição de IgA determinado por microscopia eletrônica, existem pelo menos dois tipos distintos: um tipo de lâmina lúcida (maioria) e um tipo de sublâmina densa.
Em pacientes adultos e infantis, O anticorpo IgA foi inicialmente encontrado reagindo contra um antígeno de 97 kDa em um extrato epidérmico. Posteriormente, descobriu-se que o antígeno de 97 kDa representa um ectodomínio clivado de AGBP2, referido como LABD97.
Foi relatado que anticorpos da classe IgA de pacientes com tipo sublâmina densa da doença se ligam ao colágeno tipo VII dentro das fibrilas de ancoragem. Contudo, isto não foi comprovado. Atualmente, a especificidade antigênica desses anticorpos de ligação à sublâmina densa não é conhecida.
Há relatos de associação com vários distúrbios, como doenças gastrointestinais, doenças autoimunes, malignidades e infecções.
A incidência de enteropatia sensível ao glúten em pacientes com a doença tem sido relatada variando de 0 a 24%.
Colite ulcerativa, doença de Crohn e hipocloridria gástrica também foram descritas em associação. Foi relatado que a doença associada à colite ulcerativa remite após colectomia.
Há relatos da associação de lúpus eritematoso sistêmico, dermatomiosite, tireotoxicose, anemia hemolítica autoimune, artrite reumatoide e glomerulonefrite.
Tumores relatados incluem: linfoma de células B, leucemia linfocítica crônica, carcinomas de bexiga, tireoide, cólon e esôfago, plasmocitoma, mola hidatiforme, carcinoma de células renais e melanoma ocular.
Infecções associadas: vírus varicela-zoster, tétano e IVAS.
Em adultos, a doença é frequentemente induzido por medicamentos:
Comum: vancomicina
Menos comum: penicilinas, cefalosporinas, captopril > outros inibidores da ECA, AINE (diclofenaco, naproxeno, oxaprozina, piroxicam)
Incomum: fenitoína, Antibióticos sulfonamidas (sulfametoxazol, sulfisoxazol)
Raros: alopurinol, amiodarona, bloqueadores dos receptores da angiotensina (candesartana, eprosartana), atorvastatina, carbamazepina, ciclosporina, furosemida, gencitabina, Glyburide, fator estimulador de colônias de granulócitos, infliximabe, vacinação contra influenza, interferon-alfa e interferon- y, interleucina-2, carbonato de lítio, PUVA, rifampicina, somatostatina, verapamil, vigabatrina.
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Dados Epidemiológicos:
A verdadeira incidência é desconhecida.
A incidência anual no sul da Inglaterra foi estimada em 1 em 250.000. A incidência nos EUA não foi relatada, mas estima-se a prevalência em Utah em 0,6 por 100.000 adultos.
Em adultos, a idade média de início é superior a 60 anos. Parece haver uma leve preponderância feminina, embora isso não tenha sido observado em todos os estudos.
A doença infantil ocorre em média de idade dc 4,5 anos.
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Manifestações Clinicas:
As manifestações clínicas são variáveis e os pacientes podem apresentar achados sugestivos de dermatite herpetiforme, bem como bolhas tensas subepidérmicas que muitas vezes são indistinguíveis do penfigoide bolhoso.
As lesões vesiculobolhosas frequentemente aparecem em um arranjo herpetiforme na pele eritematosa e/ou de aparência normal. Alguns pacientes apresentam placas anulares em expansão, enquanto outros apresentam lesões dispersas e assimétricas.
Foi relatado fenômeno de Köebner, incluindo lesões que aparecem em locais anteriores da fita adesiva.
A LABD pode se apresentar como uma variante do penfigoide da membrana mucosa (cicatricial), com lesões orais, nasais, faríngeas e esofágicas. O envolvimento da mucosa traqueobrônquica foi relatado.
A forma ocular é clinicamente indistinguível do penfigoide da membrana mucosa ocular.
A doença secundária a medicamentos, em particular a vancomicina, pode ter uma apresentação semelhante à necrólise epidérmica tóxica (NET).
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Diagnóstico:
Clínico, histopatológico, imunofluorescência direta, microscopia eletrônica.
Histopatológico: dermatose vesicular subepidérmica em que predominam neutrófilos. Nas pápulas ou placas urticariformes iniciais, os neutrófilos estão alinhados ao longo na zona da membrana basal, acompanhados por alterações vacuolares e, às vezes, por microabscessos neutrofílicos nas papilas dérmicas. Nas lesões totalmente desenvolvidas, existem bolhas subepidérmicas e neutrófilos presentes na derme subjacente, isoladamente ou com eosinófilos. Os eosinófilos podem tornar-se numerosos ao longo do tempo, particularmente em adultos, mimetizando o quadro histopatológico do penfigoide bolhoso. Na maioria dos casos é impossível distinguir dermatite herpetiforme e dermatose por IgA linear por microscopia óptica.
Imunofluorescência direta: fluorescência linear por IgA ao longo da zona da membrana basal.
Microscopia eletrônica: A doença pode ser subdividida com base nos achados da microscopia imunoeletrônica, com a maioria dos pacientes apresentando depósitos de IgA na lâmina lúcida. Menos comumente há deposição de IgA na sublâmina densa, associada a fibrilas de ancoragem. Em alguns casos, foram observados depósitos de IgA em ambos os locais.
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Diagnósticos diferenciais:
Dermatite herpetiforme, penfigoide bolhoso, epidermólise bolhosa adquirida, necrólise epidérmica tóxica.
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Tratamento:
A maioria dos pacientes responde à terapia oral com dapsona ou sulfapiridina. A maioria apresenta resposta clínica dentro de 48-72 horas.
Em alguns pacientes, pode ser necessário adicionar prednisona oral em doses de até 40 mg por dia para obter controle completo da doença.
A dose média de dapsona necessária para controlar em adultos é de 100 mg por dia, mas podem ser necessárias doses de até 300 mg por dia. Se forem necessárias doses >200 mg por dia, deve ser realizada uma monitorização cuidadosa.
As crianças respondem a uma dose de 1-2 mg/ kg por dia.
Foi relatado tratamento bem- sucedido em adultos e crianças com antibióticos, incluindo dicloxacilina, eritromicina, tetraciclina mais de 9 anos de idade) e sulfametoxazol- trimetoprima. Nenhum microrganismo específico foi incriminado nestes casos e os ensaios terapêuticos foram empíricos.
Micofenolato de mofetil, azatioprina e IVIg podem ser usados como agentes poupadores de esteróides em pacientes que não respondem a uma combinação de prednisona e dapsona ou em pacientes com doença grave.
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