Dermatite herpetiforme (doença de Duhring)
Etiologia:
A dermatite herpetiforme (DH) é uma doença devido a sensibilização ao glúten, entretanto, apenas 20-25% dos pacientes com a doença irão apresentar manifestações intestinais da doença celíaca.
Há uma forte associação genética com o genótipo HLA DQ A1*0501, B1*02 (que codifica heterodímeros HLA-DQ2), HLA-DQ8, além de outros genes não identificados.
Há algum grau de enteropatia sensível ao glúten em praticamente todos os pacientes, acompanhada da estimulação do sistema imunológico, depósito granular de IgA na derme papilar e infiltração neutrofílica nas papilas dérmicas.
Ocorre melhora dos sintomas com terapia com dapsona e piora com a ingestão de iodeto inorgânico.
Doenças associadas: tireoidite de Hashimoto, LES, diabete tipo 1, anemia perniciosa, vitiligo, sarcoidose, nefropatia por IgA, alopecia areata, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide, esclerose sistêmica, doença de Addison, hepatite ativa crônica autoimune, miastenia gravis, colite ulcerativa e linfomas (78% no trato gastrointestinal).
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Dados Epidemiológicos:
Ocorre mais comumente em pessoas de origem do norte da Europa, sendo incomum em negros e asiáticos.
A idade média de início é durante a quarta década, mas pode aparecer pela primeira vez dos 2 aos 90 anos. Crianças e adolescentes são raramente afetados.
É mais frequente em homens do que em mulheres (1,1-1,9 : 1).
Nos EUA, a prevalência é de 11,2 por 100.000. A incidência anual é de 0,98 para 100.000.
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Manifestações Clinicas:
Quatro achados suportam o diagnóstico de DH: (1) papulovesículas pruriginosas ou pápulas escoriadas nas superfícies extensoras; (2) infiltração neutrofílica das papilas dérmicas com formação de vesículas na junção derme-epidérmica; (3) depósito de IgA dentro das papilas dérmicas da pele aparentemente normal adjacente a uma lesão; e (4) uma resposta das lesões cutâneas (mas não da doença intestinal) à dapsona.
O quadro é desencadeado pela dieta contendo glúten (trigo, cevada, centeio).
Encontramos pápulas eritematosas, urticadas e vesículas, agrupadas, com distribuição simétrica sobre a face extensora dos membros, tronco, dorso, axilas, ombros e mucosa oral. As lesões são intensamente pruriginosas.
A doença é crônica e recorrente. Pode haver anemia, osteoporose, alterações dentárias, infertilidade e abortos, decorrentes da má absorção intestinal.
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Diagnóstico:
Clínico, histopatológico, IFD, IFI, ELISA.
Histopatológico: bolha subepidérmica e microabscessos neutrofílicos nas papilas dérmicas (microabscessos de Piérard).
Imunofluorescência direta (IFD): depósito granular por IgA nas papilas dérmicas. Anticorpos contra gliadina, endomísio e transglutaminase tecidual.
Imunofluorescência indireta (IFI): anticorpo anti-endomísio (90% de sensibilidade e 96% especificidade). A transglutaminase tecidual tem sido implicada como o autoantígeno envolvido na doença glúten-sensível e é considerada o autoantígeno nas lesões cutâneas da DH.
Enzimaimunoensaio (ELISA): anticorpo IgA contra transglutaminase tecidual: (89% de sensibilidade e 97% de especificidade). Este exame é útil para monitorar a resposta terapêutica e a aceitação da dieta isenta de glúten.
Imunofluorescência-biochip: imunofluorescência indireta onde soros de pacientes suspeitos são testados contra diferentes substratos. São inclusos: esôfago de primata, salt-split-skin, epitélio vesical murino, fígado de primata, BP180 recombinante (NC16A), gliadina, células HEK 293 que expressam Dsg1, colágeno VII e BP230.
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Diagnósticos diferenciais:
Escabiose, escoriações neuróticas, herpes zoster, lúpus eritematoso bolhoso, penfigoide bolhoso, dermatose por IgA linear, epidermólise bolhosa adquirida.
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Tratamento:
Restrição rigorosa ao glúten na dieta e Dapsona (após dosagem de G6PD).
Dapsona: dose inicial de 25-50mg (adultos); e 0,5mg/kg (crianças).
A dose média de manutenção em adultos é 100mg/dia.
Efeitos colaterais da Dapsona: anemia hemolítica; metahemoglobinemia (cianose labial e do leito ungueal, febre, vômitos, confusão mental, agitação); leucopenia; síndrome de hipersensibilidade à Dapsona (febre, fadiga, anorexia, hepatite, linfadenopatia); manifestações na pele (eritema multiforme, eritema nodoso, eritema pigmentar fixo, urticária, fototoxidade, eritrodermia esfoliativa, lúpus eritematoso por drogas, síndrome de Stevens-Johnson, NET); insônia; psicose; neuropatia periférica; etc.
Monitorização: hemograma, marcadores renais e hepáticos, semanalmente no primeiro mês, mensalmente nos próximos cinco meses, e semestralmente enquanto estiver em terapia.
Se o paciente for intolerante a Dapsona, terapia com sulfapiridina deve ser considerada. A dose inicial é de 500mg (3x/dia) e pode ser aumentada até 2g (3x/dia). Alguns pacientes podem não responder.
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